浙江省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于印發(fā)浙江省醫(yī)院評審辦法的通知

各市衛(wèi)生健康委，省級醫(yī)院，省醫(yī)療服務(wù)管理評價中心：

為進一步加強醫(yī)院監(jiān)督管理，促進醫(yī)院加強內(nèi)涵建設(shè)，推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，規(guī)范提升醫(yī)院等級評審工作，我委制定了《浙江省醫(yī)院評審辦法》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

浙江省衛(wèi)生健康委員會

2024年3月8日

（信息公開形式：主動公開）

浙江省醫(yī)院評審辦法

第一章  總 則

第一條  為進一步加強醫(yī)院管理，不斷完善醫(yī)院評審制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)院綜合水平，促進醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》和國家衛(wèi)生健康行政部門有關(guān)規(guī)定制定本辦法。

第二條  醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照本辦法要求，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標準和醫(yī)院評審標準，開展自我評價、持續(xù)改進醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生健康行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進行評價以確定醫(yī)院等級的過程。衛(wèi)生健康行政部門通過統(tǒng)計學(xué)評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方式和方法，對醫(yī)院的黨建人才工作、功能定位、執(zhí)業(yè)行為、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力、管理水平和智慧醫(yī)院、清廉醫(yī)院建設(shè)等進行綜合評價。

本辦法所稱醫(yī)院評審包括各級各類醫(yī)院的評審（下同），醫(yī)院評審結(jié)論有效期4年，實行動態(tài)管理。

第三條  醫(yī)院評審的主要依據(jù)是法律、法規(guī)、規(guī)章和國家及省級衛(wèi)生健康行政部門制定頒布的規(guī)范性文件和標準、診療規(guī)范等。

第四條  本省范圍內(nèi)依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的各級各類醫(yī)院均應(yīng)當遵照本辦法參加評審。資源重組后實施一體化管理、同一法人單位或同一法定代表人的院區(qū)或分支機構(gòu)作為醫(yī)院的組成部分共同參加評審（醫(yī)共體除外）。

醫(yī)院一體化管理是指規(guī)章制度標準統(tǒng)一制定執(zhí)行，職能部門和臨床科室統(tǒng)一管理，信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，醫(yī)療資源統(tǒng)一調(diào)配，醫(yī)務(wù)人員實行統(tǒng)一注冊管理。

第五條  醫(yī)院等級評審工作堅持以評促建、以評促改、能上能下的動態(tài)評審機制，注重與衛(wèi)生健康行政部門、各質(zhì)控中心對醫(yī)院進行的不定期重點檢查、抽查、飛行檢查、日常質(zhì)控考核等工作相結(jié)合，并注重檢查結(jié)果、日?？己私Y(jié)果在評審過程中的應(yīng)用。

第二章  評審規(guī)則與等級管理

第六條  浙江省醫(yī)院等級分為三級四等，即三級甲等、三級乙等，二級甲等、二級乙等，一級醫(yī)院，其中一級醫(yī)院不分等次。一級醫(yī)院直接由執(zhí)業(yè)登記機關(guān)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標準評審認定。部分類別醫(yī)院未出臺評審標準的，由具有相應(yīng)評審管理權(quán)限的省級衛(wèi)生健康行政部門或設(shè)區(qū)市衛(wèi)生健康行政部門按照醫(yī)療機構(gòu)基本標準明確參照管理級別。

第七條  新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并執(zhí)業(yè)滿3年后原則上可申請首次評審，醫(yī)院首次評審前按照建設(shè)級別管理，不予定等次。醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更的，應(yīng)當在變更后執(zhí)業(yè)滿3年原則上可按照變更后級別及類別申請首次評審。醫(yī)院取得首次評審資格后，應(yīng)在3個月內(nèi)完成首次評審申請。醫(yī)院逾期未申請評審的，經(jīng)轄區(qū)衛(wèi)生健康行政部門書面形式提醒仍不申請的，由執(zhí)業(yè)登記機關(guān)認定為無等級醫(yī)院。

第八條  參加等級復(fù)評的醫(yī)院一般應(yīng)在醫(yī)院評審等級有效期屆滿之日，至少提前3個月完成評審申請；醫(yī)院逾期未申請評審的，經(jīng)轄區(qū)衛(wèi)生健康行政部門書面形式提醒仍不申請的，由執(zhí)業(yè)登記機關(guān)認定為無等級醫(yī)院。

第九條  醫(yī)院等級評審工作注重公立醫(yī)院績效考核結(jié)果的運用，并將考核結(jié)果作為醫(yī)院評審的準入性條件，具體在各類別醫(yī)院評審標準中確定。

第十條  社會辦醫(yī)院應(yīng)按照國家公立醫(yī)院績效考核指標建立完善本機構(gòu)指標評估體系，由省級衛(wèi)生健康行政部門參照國家公立醫(yī)院績效考核標準確定排名。

第十一條  醫(yī)院發(fā)生重大醫(yī)療事故、重大醫(yī)院感染事件、重大生產(chǎn)安全事故、重大違法行為、重大行風事件，由衛(wèi)生健康行政部門根據(jù)事件后果及相關(guān)部門認定的責任予以通報批評、限期整改，情節(jié)嚴重或造成重大社會影響的予以撤銷醫(yī)院等級。

第三章  評審權(quán)限與組織

第十二條   醫(yī)院評審工作實行分級負責制度。

省級衛(wèi)生健康行政部門負責醫(yī)院評審標準及評審辦法制定、頒布以及對評審工作的監(jiān)督和管理，組織開展全省申報三級醫(yī)院和首次申報二級甲等醫(yī)院的評審工作，確認醫(yī)院等級。

設(shè)區(qū)市衛(wèi)生健康行政部門負責組織開展轄區(qū)內(nèi)二級乙等醫(yī)院評審和二級甲等醫(yī)院復(fù)評工作，確認二級醫(yī)院等級。評審結(jié)果報省衛(wèi)生健康行政部門備案。

縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康行政部門負責轄區(qū)內(nèi)一級醫(yī)院的認定工作。認定結(jié)果報設(shè)區(qū)市衛(wèi)生健康行政部門備案。

第十三條  省市衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當按照權(quán)限組建醫(yī)院評審專家委員會（以下簡稱評委會），下設(shè)辦公室，評委會在衛(wèi)生健康行政部門領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當加強對評委會的監(jiān)督與管理。

第十四條   評委會的主要職責是對醫(yī)院評審政策、措施、評審辦法和程序等提出建議，為衛(wèi)生健康行政部門決策提供依據(jù)；根據(jù)衛(wèi)生健康行政部門評審工作安排和部署，具體組織實施醫(yī)院評審工作并提出評審結(jié)論建議；參與組建和管理評審員庫，開展評審員培訓(xùn)。

評委會辦公室負責組織協(xié)調(diào)落實評審和總結(jié)評審情況等日常工作。

第十五條  評委會委員主要由醫(yī)院管理、醫(yī)療、醫(yī)技、護理、醫(yī)學(xué)教育科研、財務(wù)、人事人才行風管理等方面有一定工作經(jīng)驗的管理人員和專家組成。

評委會委員由衛(wèi)生健康行政部門在醫(yī)院、醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)機構(gòu)、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、社會評估機構(gòu)等推薦的基礎(chǔ)上遴選聘任，原則上每4年聘任一次。評委會委員因工作調(diào)整，不宜擔任委員應(yīng)及時調(diào)整。行政管理部門在職公務(wù)員不得在評委會中任職、兼職。

評委會設(shè)主任委員1名，副主任委員、委員若干人。主任委員、副主任委員由衛(wèi)生健康行政部門確定。

第十六條  評委會應(yīng)當建立健全制度和工作紀律，包括評審工作流程、評審員工作制度和回避制度等，確保評審工作規(guī)范、有序、公正、公平。

第十七條  省市衛(wèi)生健康行政部門組建評審員庫，并制定評審員管理制度，實施動態(tài)管理，加強對評審員監(jiān)督。評審員庫由醫(yī)院管理、醫(yī)療、護理、醫(yī)技、院感、藥事、財務(wù)、后勤、行風建設(shè)等方面具有豐富工作經(jīng)驗的管理人員和專家組成。

第十八條 評審員分為省級評審員和市級評審員，應(yīng)滿足下列條件。

（一）任職于二級甲等以上醫(yī)院；

（二）具有相應(yīng)領(lǐng)域5年以上工作經(jīng)驗；

（三）具有副高以上職稱或相應(yīng)級別；

（四）身體健康，能夠承擔評審工作；

（五）能夠認真、公正、誠實、廉潔地履行職責。

第十九條 評審員有下列行為，由衛(wèi)生健康行政部門責令改正，情節(jié)嚴重的將其從評審員庫中除名并追究相應(yīng)責任。

（一）應(yīng)當回避而不回避；

（二）擅離職守；

（三）不按照醫(yī)院評審標準開展評審工作；

（四）收受被評審醫(yī)院禮品禮金等；

（五）組織開展醫(yī)院評審有償培訓(xùn)；

（六）其他不客觀、不公正履行職責的行為。

評審員連續(xù)2次不服從任務(wù)安排，或因身體健康及業(yè)務(wù)能力等原因不能勝任評審工作的，由評委會建議衛(wèi)生健康行政部門取消其評審員資格。

第四章  評審程序與結(jié)論

第二十條  根據(jù)國家衛(wèi)生健康委或國家中醫(yī)藥管理局制訂的醫(yī)院評審標準，結(jié)合我省醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際和特點，制訂浙江省醫(yī)院等級評審標準，經(jīng)報國家衛(wèi)生健康委或國家中醫(yī)藥管理局備案后發(fā)布。

第二十一條  各醫(yī)院按照評審標準進行自評，根據(jù)自評結(jié)果確定申報相應(yīng)的等級，并經(jīng)負責執(zhí)業(yè)登記的衛(wèi)生健康行政部門及設(shè)區(qū)市衛(wèi)生健康行政部門形式審核后上報。首次申報二級甲等及申報三級甲等、三級乙等的醫(yī)院，通過浙江省醫(yī)院評審管理系統(tǒng)提交申請材料，填報自查結(jié)果，經(jīng)省級衛(wèi)生健康行政部門形式審核后遞交至省級評委會。

其他申報二級甲等及二級乙等的醫(yī)院向設(shè)區(qū)市衛(wèi)生健康行政部門提交申請材料，填報自查結(jié)果，經(jīng)形式審核合格后遞交至設(shè)區(qū)市評委會。

申請原等級復(fù)評的醫(yī)院如自評不合格的，可申請緩評，緩評最長時限不超過1年。

第二十二條  評委會根據(jù)衛(wèi)生健康行政部門的計劃和部署，對申請評審的醫(yī)院進行大數(shù)據(jù)分析，必要時可進行現(xiàn)場核查，根據(jù)統(tǒng)計分析結(jié)果和現(xiàn)場核查情況確定評審計劃，并組織現(xiàn)場評審工作，形成現(xiàn)場評審結(jié)果。

第二十三條  評審委員會應(yīng)及時根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)場評審結(jié)果形成評審工作報告，并報所屬衛(wèi)生健康行政部門。

評審工作報告應(yīng)當包括評審工作概況、現(xiàn)場評審結(jié)果及評審結(jié)論建議、被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及需要說明的其他問題。

第二十四條  衛(wèi)生健康行政部門根據(jù)評委會提交的評審工作報告作出評審結(jié)論，報上一級衛(wèi)生健康行政部門備案，對評審不合格的醫(yī)院提出整改意見。

第二十五條  各級醫(yī)院評審結(jié)論分為合格、不合格，對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書，給予3-6個月整改期。

醫(yī)院應(yīng)當于整改期滿后及時向執(zhí)業(yè)登記的衛(wèi)生健康行政部門申請再次評審，再次評審結(jié)論不合格的，由衛(wèi)生健康行政部門根據(jù)權(quán)限和評審具體情況，降低或者撤銷醫(yī)院等級。

第二十六條  衛(wèi)生健康行政部門在批準醫(yī)院等級前，應(yīng)當將醫(yī)院評審擬定結(jié)論通過網(wǎng)絡(luò)等媒體進行公示，公示時間為7天，無異議或者異議不影響評審結(jié)論的，正式發(fā)文予以確認，并核發(fā)等級證書，同時報送上一級衛(wèi)生健康行政部門備案，并向社會公告。

第二十七條  衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當主動公布醫(yī)院評審結(jié)論，醫(yī)院應(yīng)在醒目位置公開等級，接受社會監(jiān)督。

第五章  監(jiān)督管理

第二十八條  衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當加強對醫(yī)院評審工作的組織領(lǐng)導(dǎo)與監(jiān)督管理，確保醫(yī)院評審工作的公平公正，并加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督，維護醫(yī)院評審工作的公信力。

第二十九條  評審員勞務(wù)費由組織評審的衛(wèi)生健康行政部門發(fā)放。被評審的醫(yī)院不得以任何名義向評審組成員饋贈禮品、禮金及發(fā)放勞務(wù)費用等。

第三十條  評委會委員、評委會辦公室工作人員、評審員違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，利用職務(wù)之便或者工作之便謀取不正當利益的，衛(wèi)生健康行政部門、評委會應(yīng)當及時糾正處理，并取消其參與評審工作的資格，衛(wèi)生健康行政部門、評委會與其解除聘任關(guān)系，通報所屬單位并視情予以處理。

第六章  附 則

第三十一條  本辦法由浙江省衛(wèi)生健康委員會負責解釋。

第三十二條  本辦法自2024年5月1日起施行?！墩憬♂t(yī)院評審辦法》（浙衛(wèi)發(fā)〔2019〕54號）同時廢止。

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