近日，甘肅省醫(yī)保局發(fā)布《2024年基金監(jiān)管工作購(gòu)買第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)服務(wù)政府采購(gòu)項(xiàng)目中標(biāo)公告》。通過購(gòu)買服務(wù)的方式，聘請(qǐng)5家第三方機(jī)構(gòu)對(duì)全省醫(yī)?；鹗褂们闆r展開省級(jí)飛行檢查及專項(xiàng)檢查。這也標(biāo)志著新一輪醫(yī)?；饳z查即將展開。

根據(jù)《公告》，本次甘肅省醫(yī)保局采取“省級(jí)聯(lián)絡(luò)督導(dǎo)、市州交叉帶隊(duì)、第三方協(xié)助”模式開展，對(duì)全省14個(gè)市州分成15個(gè)飛檢組（蘭州市計(jì)劃安排 2 組次，其余市州均為1組次）進(jìn)行聯(lián)合交叉檢查，每組次飛行檢查時(shí)間約 15 天，實(shí)現(xiàn)檢查全覆蓋。

為確保2025年全省醫(yī)保飛檢高效、有序推動(dòng)。甘肅省醫(yī)保局統(tǒng)一購(gòu)買第三方服務(wù)，協(xié)助各飛檢組開展檢查。

按照要求，在本次檢查中，第三方機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)供全面數(shù)據(jù)分析精準(zhǔn)鎖定疑點(diǎn)數(shù)據(jù)、飛行檢查、專人駐點(diǎn)辦公等。服務(wù)期限為自合同簽訂生效之日至2025年12月底完成，包含大數(shù)據(jù)篩查+現(xiàn)場(chǎng)檢查。

在人員安排上，第三方機(jī)構(gòu)須結(jié)合項(xiàng)目需要擬定實(shí)施團(tuán)隊(duì)人員名單，其中每組次需派出第三方機(jī)構(gòu)專業(yè)人員10 名，其中大數(shù)據(jù)分析人員3名，財(cái)務(wù)審計(jì)人員2名，醫(yī)學(xué)審核稽查人員5名。

本次服務(wù)的工作時(shí)限自合同簽訂之日起1年內(nèi)完成。也就是說，未來一年，在第三方機(jī)構(gòu)和各類專家的加持下，全省大批醫(yī)院將迎來一波醫(yī)?；鸬臄?shù)據(jù)+現(xiàn)場(chǎng)“深度式”大檢查。

不僅是甘肅省市，本月起，針對(duì)醫(yī)?；鸬膶ｍ?xiàng)整治正在各地緊鑼密鼓地落地進(jìn)行。

其中，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；饳z查的目標(biāo)精準(zhǔn)有效，多地醫(yī)保局集中行動(dòng)，將第三方服務(wù)納入醫(yī)?；饳z查團(tuán)隊(duì)，對(duì)醫(yī)?；饘?shí)施“深度式”檢查，采取的檢查手段將更加明確、重點(diǎn)清晰。

11月22日，哈爾濱市醫(yī)保局發(fā)布《哈爾濱市醫(yī)療保障局醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查服務(wù)項(xiàng)目結(jié)果公告》。要求為促進(jìn)醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管，通過購(gòu)買第三方服務(wù)參與全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管檢查。

按照要求，哈爾濱市醫(yī)保局將通過第三方機(jī)構(gòu)的大數(shù)據(jù)和AI技術(shù)，對(duì)全市內(nèi)不少于100家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查檢查，包括協(xié)助開展醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查、反欺詐大數(shù)據(jù)模型應(yīng)用、全市日常數(shù)據(jù)篩查工作。

同樣在11月20日，鎮(zhèn)江市醫(yī)保局也發(fā)布《鎮(zhèn)江市醫(yī)?；鸨O(jiān)管第三方服務(wù)采購(gòu)項(xiàng)目》。引入第三方力量加入飛行檢查，聚焦全市醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)和欺詐騙保行為。

根據(jù)《公告》，鎮(zhèn)江市將通過醫(yī)?；鸨O(jiān)管中涉及事務(wù)性的事項(xiàng)委托給信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等，利用第三方數(shù)據(jù)分析能力、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、人才的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店及參保人員進(jìn)行日常行政執(zhí)法檢查、稽核調(diào)查、各類專項(xiàng)檢查、國(guó)家、省、市飛行交叉檢查。

可以看出，目前針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保基金檢查問題，大數(shù)據(jù)+第三方機(jī)構(gòu)的手段已被全國(guó)多個(gè)省市監(jiān)管部門廣泛采用。

從國(guó)家大方向?qū)用鎭砜矗衲?月在國(guó)新辦新聞發(fā)布會(huì)上，國(guó)家醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)顏清輝就曾表示，和以往相比，今年更加注重發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用。

隨后國(guó)家醫(yī)保局又在系列通報(bào)中明確，將持續(xù)運(yùn)用大數(shù)據(jù)篩查手段，不斷擴(kuò)大監(jiān)督檢查范圍，堅(jiān)決從嚴(yán)從重打擊。顯然，國(guó)家醫(yī)?；鸨O(jiān)管已經(jīng)進(jìn)入大數(shù)據(jù)時(shí)代。

作為獨(dú)立的第三方機(jī)構(gòu)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)參與醫(yī)?；饳z查，不僅可以增加檢查決策過程及結(jié)果的公開性和可追溯性，還能夠覆蓋更多醫(yī)保基金領(lǐng)域以及潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。

同時(shí)，通過大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以識(shí)別重點(diǎn)項(xiàng)目并進(jìn)行自查整改，從而降低違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。那么在醫(yī)保基金監(jiān)管升級(jí)之下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)呢？

根據(jù)國(guó)家發(fā)布的《關(guān)于開展2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》，今年醫(yī)?；痫w檢重點(diǎn)聚焦心血管內(nèi)科、骨科、血液凈化、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)等。

隨著第三方機(jī)構(gòu)和大數(shù)據(jù)更加深度、精細(xì)化的分工檢查模式下，如今，醫(yī)保基金監(jiān)管大數(shù)據(jù)既能看到藥占比、耗占比，也能看到臨床檢查占比，也能結(jié)合具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)看臨床影像檢查等項(xiàng)目的絕對(duì)數(shù)量，甚至更加穿透，醫(yī)保結(jié)算的大量“死角”已經(jīng)無處遁形。

在這樣的監(jiān)管力度下，醫(yī)院、機(jī)構(gòu)以及醫(yī)生可以通過大數(shù)據(jù)工具針對(duì)國(guó)家檢查的基金重點(diǎn)進(jìn)行自查自糾，堵住過去可能欺詐騙保的漏洞，應(yīng)對(duì)近在眼前的檢查行動(dòng)。